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29 set 2014

Presso il Centro Cura Ferite Difficili di Ravenna a febbraio 2014 si presenta un paziente con acrocianosi agli arti superiori bilaterali con necrosi distale del 4° dito della mano destra e 2° -5° dito della mano sinistra con profilo anticorpale negativo per Lupus Eritematoso Discoide (LED)/ Sclerodermia/ Artrite Reumatoide/ Connetiviti. Indagine vascolare a favore di vascolopatia distale dei piccoli vasi arti superiori bilaterali. Prima di arrivare alla nostra attenzione  è stato già trattato con prostaglandine (Iloprost), 6 infusioni, senza beneficio.

Cattura   

Sesso: M

Età: 59 anni

Fattori di compromissione e Patologie concomitanti: tabagismo fino a 10 giorni prima della prima visita (60 pacchetti/anno). Probabile sindrome di Raynauld da 2 anni poiché riferisce parestesie distali indotte dal freddo e dal contatto con l’acqua fredda e migliorate dal caldo e l’acqua calda.

Parametri rilevati in prima visita:

PA: 160/100

ptcO2: 37 mmHg (valore normale >40 mmHg),

FC: 65 bpm

Glicemia (HGT): 83 mg/dl

Hb: 13,6 g/dl

Laserdopplerflussimetria:

  • Toe Brachial Index (TBI) 0,35 (nel caso di sospetto di deficit ischemico, valore soglia >0,20);
  • Iperemia Reattiva Post Occlusiva (IRPO): test ischemia perfusione scarso, quindi deficit di sintesi endoteliale di monossido di azoto;
  • Test di riscaldamento e variazione posturale alterato rispetto alla norma, indice di compromissione neuropatica (nel riscaldamento il valore aumenta di almeno 50 unità per vasodilatazione e nella variazione posturale diminuisce di 50 unità per vasocostrizione rispetto al valore basale).

Il test solitamente viene applicato all’ alluce del piede interessato. In questo caso specifico è stato applicato ed eseguito al dito indice della mano sinistra, il peggiore rispetto agli altri.

I valori raccolti sono indicativi di vasocostrizione e deficit neuropatico periferico.

Percorso terapeutico:

  1. Il paziente viene sottoposto a 30 sedute di ossigeno terapia iperbarica (OTI) con frequenza biquotidiana a 2,5 ATA (FiO2 in maschera > 90%) della durata di 90 minuti, 5 giorni alla settimana da lunedì a venerdì per 3 settimane.
  2. Terapia infusionale con Trental, durante le sedute OTI, con lo scopo di migliorare la microcircolazione periferica: primo test ½ fiala di 10 ml di soluzione fisiologica con infusione lenta. A seguire schema terapeutico:

1° giorno 1 fiala in 500 ml di fisiologica da infondere in 180 minuti

3° giorno 2 fiale in 500 ml di fisiologica da infondere in 180 minuti

2° settimana 3 fiale in 500 ml di fisiologica da infondere in 180 minuti da mantenere in associazione a Trental compresse 2/die (pomeriggio e sera).

La terapia veniva somministrata previo monitoraggio della pressione arteriosa (PA). La PA veniva monitorata anche durante e al termine della terapia.

  • Frequency Rhytmic Electrical Modulation System (F.R.E.M.S.™) con schema terapeutico della sindrome di Raynauld ma con programma di “Attivazione intensiva del microcircolo” della durata di 35 minuti di stimolazione elettrica ritmica.        
  • immagine (1)Bioarginina da assumere ogni giorno 2 flaconcini tra una seduta e l’altra di OTI. L’arginina reagisce con l’ossigeno producendo monossido di azoto (NO) che è un mediatore chimico per il controllo dei vasi sanguigni.
  • Idratazione orale bevendo almeno 2 litri di acqua al giorno e assumendo una dieta ricca di frutta e verdura.
  • Vessel 1 fiala/die intramuscolo per 20 giorni da seguire con 1 compressa per due volte al giorno per 2 mesi, per rafforzare la parete dei vasi sanguigni.

Il profilo anticorpale precedentemente indagato è stato completato con la richiesta della crioglobulinemia. Inoltre è stato richiesta la capillaroscopia per chiarire il quesito di vascolopatia/Buerger.

Le indagini hanno portato alla diagnosi di vascolopatia. Il dolore intenso è stato trattato con Targin 10 mg. ogni 12 ore associato alla tachipirina da 1000 mg fino a 3 volte/die.

Le medicazioni venivano fatte quotidianamente, anche più volte al giorno, con toccature di betadine per asciugare il più possibile le escare. Dove possibile si tagliavano e si rimuovevano le parti staccate per tenere sempre pulito ed evitare raccolta di umidità.

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Al termine delle sedute OTI, il paziente viene dimesso con un quadro clinico nettamente migliorato.

Il follow up a 6 mesi mostra la risoluzione completa del quadro clinico, senza recidive.

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