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09 ott 2014

insufficienza venosaL’ ulcera venosa alle gambe è dovuta a un’ ipertensione venosa sostenuta che deriva da insufficienza venosa cronica (IVC). Nel normale sistema venoso, la pressione diminuisce con l’esercizio per conseguenza dell’azione della pompa muscolare del polpaccio. Quando i muscoli si rilassano, le valvole nelle vene perforanti che collegano il circolo superficiale al circolo venoso profondo impediscono il reflusso e la pressione rimane bassa. La pressione venosa rimane alta invece in un sistema in cui le valvole sono incompetenti. Fino al 10% della popolazione in Europa e Nord America ha un’ incompetenza valvolare e il 0,2% di questa popolazione sviluppa ulcere venose.

 

Fattori di rischio e caratteristiche

Fattori di rischio diretti:

  • varici venose
  • trombosi venosa profonda
  • insufficienza venosa cronica
  • muscolo del polpaccio con funzione scarsa
  • fistola artero-venosa
  • obesità
  • pregressa frattura alla gamba

Fattori di rischio indiretti:

  • tutti i fattori di rischio che portano a una trombosi venosa profonda includendo la proteina-C, proteina-S, mancanza di anti-trombina III
  • anamnesi familiare positiva per vene varicose
  • traumi minori pregressi allo sviluppo delle ulcerazioni

Quaranta/cinquanta per cento delle ulcere venose sono dovute solo ad insufficienza venosa superficiale e /o delle perforanti con presenza di un normale sistema venoso profondo. Ci sono molti fattori di rischio che provocano l’ insorgenza delle ulcere venose e il 70% dei soggetti a rischio le sviluppa. Molte ulcere venose sono dolorose e per questo trovare sollievo dal dolore vi è il bisogno di dare dei consigli appropriati. Il novantacinque per cento delle ulcere venose si trova nella zona “ghetta” della gamba (terzo inferiore di gamba), tipicamente intorno ai malleoli. L’ ulcerazione può essere discreta o circonferenziale. Il letto dell’ulcera è spesso ricoperto da uno strato fibrinoso misto a tessuto di granulazione, circondato da un bordo irregolare, leggermente in pendenza. Le ulcere che si verificano al di sopra della metà del polpaccio o al piede possono avere altre origini. La pelle presenta una colorazione tipica: nel momento in cui vi è presenza di edema, vi è lo stravaso di eritrociti con il trasudato provocando il deposito di emosiderina all’ interno dei macrofagi, che stimola la produzione di melanina, pigmentazione marrone della pelle. Spesso la gamba presenta deformità a forma di “bottiglia di champagne”. In caso di insufficienza venosa a lungo termine si verifica l lipodermatosclerosi. Questa è caratterizzata dall’ indurimento del derma e del tessuto sottocutaneo; la pelle diventa anche atrofica, perde ghiandole sudoripare e follicoli piliferi, la pigmentazione variabile (ipopigmentata a iperpigmentata. E’ comune eczema venoso (eritema, desquamazione, perdita di liquidi e prurito).

Gestione

La compressione è il cardine della gestione dell’ulcera venosa. La pressione esercitata deve essere graduata, con la pressione più alta (circa 40 mm Hg) alla caviglia, e la pressione più bassa (circa 18 mm Hg), sotto il ginocchio, aumentando la pressione idrostatica dell’ arto e riducendo contemporaneamente la pressione venosa superficiale. Vengono utilizzati diversi sistemi di bendaggio di compressione. Questi includono i bendaggi elastocompressivi a multistrati, bende a lunga o corta estensibilità, bendaggi tubolari elastici. Esiste anche la compressione con dispositivi pneumatici. I pazienti devono essere educati a rimuovere la compressione se notano effetti collaterali (come intorpidimento, formicolio, dolore, e le dita scure) e consultare immediatamente il loro vulnologo di fiducia.

Scelta della medicazione

Lo sbrigliamento chirurgico del tessuto non vitale può accelerare la guarigione delle ulcere venose e può essere fatto nel contesto delle cure primarie. La chirurgia è di solito indicata per correggere la malattia venosa superficiale, nel tentativo di prevenire le ulcere da ricorrenti. Pulizia meccanica/ultrasuoni o chirurgica, seguita da innesto cutaneo, o innesto cutaneo da soli, può essere utile nei pazienti in cui altri trattamenti hanno fallito. Le ulcere venose spesso vanno incontro a infezioni. Gli organismi più comuni includono Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, e β-emolitici. Inizialmente, questi dovrebbero essere trattati empiricamente (con ampio spettro di penicillina o macrolidi o antibiotici chinolonici) finchè non si ha il risultato di un tampone culturale con antibiogramma.. L’infezione deve essere trattata per almeno due settimane di antibiotici. Antibiotici topici dovrebbero essere evitati a causa del rischio di aumento di resistenza batterica e dermatite da contatto. Eczema venoso associato deve essere trattato con steroidi topici ed emollienti. L’eczema può essere la terapia secondariamente infettato e richiedono una terapia antibiotica sistemica.

Gambaletti elastici, prevenzione e mantenimento

Classe Pressione in mmHg Indicazioni
I 14-17 Vene varicose di live grado
II 18-24

Prevenzione delle ulcere venose in pazienti con edema grave in gambe non pesanti

III 25-35

Insufficienza venosa cronica ed edema, gambe gonfie e pesanti

Una volta che l’ulcera venosa è guarita, è essenziale che i pazienti seguano semplici consigli al fine di prevenire il ripetersi dell’ulcera: questo include indossare calze terapeutiche, prendersi cura della pelle, elevazione della gamba, esercizi fisici e l’adozione di una dieta adeguata. Il tasso di recidiva annuo rilevato delle ulcere venose (20%) è fortemente influenzata dal comportamento del paziente.

References
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