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18 ott 2014

Le vasculiti sono causate da un’ infiammazione dei vasi sanguigni della pelle con genesi solitamente immunologica. Si possono verificare a tutte le età e  si presentano nella grande maggioranza dei casi in pazienti con malattie reumatiche. Sono di diversa etiologia e sono numerosissime, questo articolo si presta a descrivere in maniera breve le caratteristiche principali di queste patologie ma rimane da approfondire ogni argomento.

Fisiopatologia
Il complesso antigene-anticorpo o cellule citotossiche si depositano nelle pareti vascolari e causano infiammazione e diversi gradi di danno tissutale (necrosi). A volte, antigeni farmaceutici, antigeni virali o antigeni batterici causano ulcere vasculitiche. In alcune occasioni un danno vascolare può essere la causa di una infiammazione vascolare autoimmune (vasculite).

Diagnosi differenziale
Altre ulcere degli arti inferiori come quelle causati da insufficienza venosa o arteriosa, pioderma gangrenoso, cancro o infezioni.

Sintomi e segni di malattia
Solitamente insorge in maniera acuta e spesso anche bilateralmente negli arti inferiori sulle gambe, a volte sulle cosce, sulle braccia o più raramente in altre parti del corpo con un dolore fortissimo di tipo urente/bruciore. Le lesioni della pelle sono caratterizzate da porpora, orticaria, noduli, “porpora palpabile”, piccole e crescenti emorragie infiammatorie sulla pelle, cute perilesionale violacea, bordi “ustionati” e irregolari, localizzazione atipica, presenza di necrosi. Esistono più tipi di vasculiti, classificate in base al calibro dei vasi interessati. 

vasculitis_imageLe vasculiti cutanee possono essere primitive o associate a infezioni, malattie infiammatorie, farmaci o neoplasie. La vasculite allergica può verificarsi simultaneamente anche in altri organi, di solito nei reni (attenzione a monitorare le urine per ematuria), e nel tratto gastro-intestinale, causando dolore viscerale.

Esami e indagini
Biopsia, angiografia, esami del sangue. Fondamentale una buona anamnesi.

Trattamento e medicazioni
Per il personale infermieristico è importante capire le implicazioni della condizione sistemica sottostante associata a queste gravi ulcere, lente a guarire e spesso ricorrenti. Nonostante le medicazioni moderne ed efficaci, il trattamento topico non basta ma deve assolutamente essere associato con trattamenti sistemici a lungo termine necessarie per controllare il processo infiammatorio. Pertanto, per alcuni pazienti l’obiettivo a breve-medio termine può non essere la completa guarigione, ma un ulcera tenuta sotto controllo con assenza di dolore, che potrebbe richiedere mesi per equilibrare la malattia di base. L’ obiettivo infermieristico e quello di portare l’ulcera a due cambi settimanali di medicazione, invece che tutti i giorni, o portarla a una condizione pronta per ricevere un innesto cutaneo, evitare le infezioni. Assicurarsi che la terapia antalgica venga presa a orari precisi e regolarmente, altrimenti non si ha beneficio. L’ obiettivo principale è il miglioramento della qualità di vita.

Le medicazioni da utilizzare devono essere meno aggressive possibili. Già a livello topico ci troviamo in una condizione infiammatoria dove i globuli bianchi sono “arrabbiati”, se dovessimo provocare un’ ulteriore infiammazione usando agenti, disinfettanti o medicazioni che provocano anche solo bruciore, si ottiene il peggioramento del quadro locale. E’ gradito dai pazienti l’ utilizzo di anestetici locali.

L’ ulcera vasculitica è dinamica e tende ad evolvere nel tempo. E’ giusto sapere e avvisare il paziente che vi sono diverse fasi da attraversare:

  • Fase attiva- la lesione tende a peggiorare, allargarsi, cute perilesionale molto sofferente, aree necrotiche o fibrina e essudato abbondante e fenomeni flogistici marcati. Per rimuovere il tessuto necrotico (ad esempio) potrebbe essere utilizzato l’ idrogel invece che il debridement chirurgico che provocherebbe ulteriori danni. Difficile attuare un bendaggio perché il paziente non lo tollera
  • Fase di stato- netta riduzione dei fattori infiammatori, i bordi presentano la caratteristica tipo “ustione”, la lesione non si espande e la parte necrotica è già rimossa.
  • Fase di remissione- la lesione è granuleggiante, cute perilesionale rosea, essudato contenuto. Terapia antalgica in riduzione e le medicazioni non presentano grosse difficoltà.

 

References

Waldrop J, Doughty D. Wound healing physiology. In: Bryant R ed. Acute and Chronic Wounds: Nursing Management. 2nd ed. St. Louis: Mosby, Inc.

ER McRorie, P Jobanputra, CV Ruckley, G Nuki Leg ulceration in rheumatoid arthritis Br J Rheumatol, 33 (1994).

Burch & Jones , Treatment of Leg Ulcers in a Patient With Vasculitis J WOCN January/February 2006

M. Armitage, J. Roberts Caring for patients with leg ulcers and an underlying vasculitic condition, Case Study

Paul A. Monach, MD, PhD, and Peter A. Merkel, MD, MPH, and reviewed by the American College of Rheumatology Communications and Marketing Committee.

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