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26 nov 2014

elisa-ronzulloIl melanoma è una neoplasia maligna dei melanociti che compare prevalentemente sulla cute, ma può svilupparsi in altri sedi corporee come la mucosa orale e quella genitale, l’occhio, l’orecchio interno, il tratto gastroenterico e le leptomeningi.

Il melanoma cutaneo inizia solitamente con la proliferazione delle cellule neoplastiche dapprima nell’epidermide, che poi si estende al derma e all’ipoderma. Le vie di metastatizzazione di tale neoformazione sono quella ematica e linfatica.

Pur costituendo solo il 4% circa di tutti i tumori maligni della cute, il melanoma è la causa del numero più grandi di morti (77%) correlate alle neoplasie della pelle e il modo migliore per ridurre la sua alta mortalità è la diagnosi precoce.

Fattori di rischio:

  • Età adulta (> 15 anni)
  • Razza bianca
  • Precedente melanoma
  • Storia familiare positiva per il melanoma
  • Fenotipo chiaro, lentiggini, capello biondi o rossi
  • Presenza di nevi displastici (diagnosi istologica)
  • Presenza di numerosi nevi(>30)

Diagnosi

Nell’impossibilità di poter effettuare una prevenzione primaria, l’unica arma per affrontare questo tipo di neoplasia è la prevenzione secondaria.

Effettuare quindi una valutazione obiettiva, esaminando tutta la cute e le mucose visibili ed in particolare le zone che solitamente il soggetto non analizza da solo: spazi interdigitali, piante dei piedi, capillizio, unghie dei piedi, regioni auricolari, la regione perianale e genitali.

Il riconoscimento di quello che viene considerato il più temibile dei tumori maligni, ha portato la sua curabilità a quasi il 70% dei casi riscontrati.

Sono stati codificati degli schemi che possono in qualche modo essere di aiuto a chi deve esprimere un parere su lesioni pigmentate della cute.

 Lo schema più adottato è definito ABCDE.

A     ASIMMETRIA

Tracciando una linea immaginaria che sezioni la lesione nel centro, le metà non sono sovrapponibili.

 

B     BORDI     

Irregolari, frastagliati, a “carta geografica”.

   

C     COLORE

Nero o policromo con varie tonalità di marrone o coesistenza di rosso o bluastro.

   

D    DIMENSIONE

Superiori a quelle di un comune nevo melanocitico acquisito (>6 mm).

   

E    EVOLUZIONE

La lesione è in progressione, sta cambiando la sua morfologia;

   

       ETA’

Di regola superiore ai 15 anni

   

       ELEVAZIONE

Comparsa di una papula o di un nodulo nel contesto della lesione pigmentata.

   

 melanomaIl melanoma cutaneo è un tumore a crescita bifasica.

Appena insorto rimane per un certo tempo invariato per dimensioni e colore, quasi un equilibrio costante con le difese dell’organismo (controllo immunologico) tendendo ad avere una crescita “orizzontale”.

Ad un certo punto, però, questo equilibrio si rompe e la lesione cambia i suoi caratteri intraprendendo una crescita definita “verticale” infiltrando quindi i vari strati del derma.

È questo il momento in cui una corretta diagnosi può consentire l’asportazione e la guarigione definitiva della malattia.

Strumenti diagnostici:

Epiluminescenza o dermatoscopia, consente di osservare attraverso una lente di ingrandimento ed un microscopio, le lesioni pigmentate cutanee fino alla giunzione dermoipodermica.

L’immagine viene ingrandita 50 volte e viene applicato un sottile strato di olio di cedro che elimina la luce riflessa dello strato corneo, legata all’irregolarità della superficie cutanea e gli errori degli indici di rifrazione tra cute e aria; in questo modo si ha una visione diretta del pigmento dell’epidermide, della giunzione dermo-epidermica e delle papille dermiche superficiali. L’analisi si completa con la misura delle dimensioni della lesione e con l’osservazione della morfologia dei vasi capillari.

 CONFERMA DIAGNOSTICA:

Nel caso di sospetto melanoma si deve procede all’asportazione in toto della lesione con margini di cute sana non eccedente i 2-3 mm (biopsia escissionale): solo l’esame dell’intera lesione può garantire un accertamento istologico corretto.

La biopsia incisionale va eseguita soltanto quando l’escissione completa della lesione comporta un intervento complesso o demolitivo.

Altri tipi di intervento come biopsia mediante punch o a “piatto”, seguita da un’eventuale elettrocoagulazione, crioterapia o laserterapia, sono inappropriati.

DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA

Clark e collaboratori introdussero per primi il concetto di fase di crescita orizzontale e verticale nell’evoluzione del melanoma.

La fase di crescita orizzontale corrisponde all’espansione centrifuga di un’area pigmentata piana, che è caratterizzata da proliferazione intraepidermca di melanociti atipici con aspetti che differiscono nella lentigo maligna, nel melanoma a diffusione superficiale e nel melanoma acrale lentigginoso.

Il concetto di crescita orizzondate include anche le lesioni con invasione del derma papillare da parte di alcuni melanociti isolati o in piccoli gruppi senza evidenza di mitosi (fase di crescita orizzontale invasiva): in questa fase sono probabilmente incapaci di dare metastasi.

Dopo questa fase compare quella di crescita verticale.

Esistono diverse varianti istologiche di melanoma. Talvolta non è possibile identificare in alcun modo il sottotipo istologico e viene definito melanoma inclassificabile.

Importantissima per la stadiazione è la classificazione di CLARK, la quale valuta il livello di invasione del melanoma da 1 a 5.

LIVELLO 1

Melanoma in situ (confinato nell’epidermide).

LIVELLO 2

Invasione del derma papillare.

LIVELLO 3

Invasione derma papillare/reticolare.

LIVELLO 4

Invasione del derma reticolare.

LIVELLO 5

Invasione dell’ipoderma.

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Indice per la sopravvivenza è Lo spessore di BRESLOW

Questa classificazione indica lo stato di penetrazione del tumore.

  1. < 1 mm

Sopravvivenza a 7 anni nel 95% dei casi,

  1. compreso fra 1 e 1,69 mm

Basso rischio metastatico.

  1. compreso fra 1,70 e 3,99

      Rischio metastatico moderato.

  1. >4 mm

      Alto rischio metastatico.

 

 

 TERAPIA

 La terapia chirurgica rappresenta il trattamento di scelta del melanoma cutaneo in stadi 0,I,II e III.

La chemioterapia, l’immunoterapia e la radioterapia vengono considerate come trattamenti di prima scelta allo stadio IV.

BIBLIOGRAFIA

N.R. Abbasi, H.M. Shaw, D.S. Rigel et al.: Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria, JAMA 292 (22): 2771-2776, 2004.

C.M. Balch, T.M. Murad, S-J. Soong et al.: Tumour thickness as a guide to srugical management of clinical stage I melanoma patients. Cancer 43: 883-888; 19769.

Balch C.M., Gershenwald J.E. et al: Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J.Clin. Oncol. 27 (36): 6199, 2009.

Bruno W., Ghiorzo P. et al.: Micro-melanoma detection: a clinical study on 206 consecutive cases of pigmented skin lesions with a diameter £3 mm. Br J.  Dermatol. 155: 570, 2006.

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