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17 dic 2014

Donna, anni 82 si presenta alla nostra attenzione nel 2010 per un ulcera traumatica che non guarisce dal 2008, posizione sovra-malleolare esterno gamba sinistra.

Rilevazione dei dati: Falanga C2; Dimensione rilevata tramite Visitrak 117,5 cm2
PA: 160/90
Pedidea dorsale sinistra tramite doppler velocimetria: 180 mmHg ; ABI >1 (angiosclerosi)
tcpO2: 70 mmHg; spO2: 97 %
Hb: 10 g/dl; Glicemia 99 mg/dl
Dolore misurato con la VAS: 10/10

Patologie associate / fattori di compromissione : ipertensione arteriosa e pregressa IVC (sospetta)

Presa in carico presso il Centro Cura Ferite Difficili (CCFD) Ravenna.

Per verificare il quadro vascolare è stato richiesto consulenza angiologica con eco-color-doppler artero/venoso degli arti inferiori.

Per il dolore, la paziente è stata sottoposta alla visita del nostro anestesista il quale ha provveduto alla terapia antalgica.

Nel dubbio diagnostico di vasculite, è stato eseguito esame bioptico e sono stati chiesti accertamenti sia ematici che strumentali mirati (ecografia addominale focalizzando l’attenzione sul fegato che alla palpazione risultava debordante due dita sotto l’arcata costale).

Siccome la ferita era già infetta (segni: rossore, calore, edema, dolore, alterata funzionalità), si è provveduto a una adeguata terapia antibiotica accompagnata da vitamine e fermenti lattici.

Gestione infermieristica (medicazione) per ulcera vasculitica

Il tessuto non vitale era da rimuovere perché è un ricettacolo di infezione, prolunga la risposta infiammatoria, impedisce meccanicamente la contrazione dell’ ulcera e ostacola il processi di riepitelizzazione. Siccome si sospettava una lesione reumatica (vasculite) e quindi intollerante a qualsiasi medicazione che rilasci farmaco o agente antisettico in sede di lesione poiché irritano ulteriormente i globuli bianchi e peggiorano il dolore (VAS 10/10), si è optato per un debridment leggero: autolitico tramite idrogel dopo aver deterso con acqua e garze. L’ arto gonfio è stato bendato inizialmente con benda medicata allo zinco e cumarina, benda ideal e cotone di germania. Considerando l’ABI >1 ma non avendo ancora un eco-color-doppler di riferimento è stato eseguito un bendaggio di tipo light.

Evoluzione del caso clinico

Al controllo dopo 4 settimane, la ferita non era migliorata, l’ecocolordoppler non riferiva nessun problema né al sistema arterioso né al sistema venoso profondo e superficiale. Gli esami del sangue rilevavano anemia (Hb 7,1 g/dl).

E’ stata prescritta terapia per correggere l’anemia (Niferex 50 cps, Gastr 100 mg 1 al dì per 50 gg; Prefolic cps 15 mg 1 al dì per 30 gg).

La biopsia ha confermato la diagnosi di vasculite leucocitoclasica (presenza di necrosi fibrinoide).

E’ stato cambiato il tipo di bendaggio compressivo, visto l’esito dell’ ECD negativo, da light a corta estensibilità, per migliorare il quadro circolatorio, e consigliato passeggiate di almeno 30 minuti al giorno.

E’ stato prescritto ciclo di 20 sedute di ossigenoterapia iperbarica (OTI) a 2,5 ATA (frazione inspiratoria di ossigeno in maschera superiore al 90%), durata 90 minuti, frequenza quotidiana, cinque giorni per settimana. Il razionale dell’OTI era risolvere il ritardo di guarigione, risolvendo il processo infiammatorio; promuovendo la neoangiogenesi e la vasogenesi; facilitando la proliferazione dei fibroblasti (la ferita si era ridotta meno del 40% nelle precedenti 4 settimane: questo è correlato con una mancata guarigione a tre mesi di distanza dalla presa in carico).

Al controllo alla 12 settimana: la paziente è stata ricoverata per complicanze addominali. La diagnosi di dimissione era: malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI) che è correlata con patologia reumatica (vasculite); ulcera gastrica e duodenale; epatomegalia HCV correlata. Ipertensione arteriosa.

Per la presenza di vasculite, abbiamo continuato l’utilizzo di medicazioni inerti: Ligasano e bendaggio medicato con ittiolo (azione antinfiammatoria).

Al controllo dopo sei mesi l’ulcera vasculitica si presentava detersa, mediamente essudante (Falanga A2), dimensione 19,5 cm2 (riduzione dell’83,4%). Medicata con Jelonet, Protopic, bendaggio light con benda medicata con ittiolo. Previsto innesto che poi non è stato eseguito per il progressivo miglioramento della lesione.

Al controllo dopo dodici mesi l’ulcera era completamente guarita. Il controllo gastroenterologico (ecografia addome) ha evidenziato ectasia dell’asse portale, splenomegalia ed evoluzione in cirrosi epatica. E’ stato fondamentale inquadrare la paziente in maniera olistica per raggiungere la guarigione.

 

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