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11 gen 2015

Sono infermiera e vorrei mi aiutaste ad individuare uno strumento (scala di valutazione) per valutare l’andamento delle lesioni croniche (lesioni degli arti infermieri, vascolari, ma anche traumatiche divenute croniche). Guardando alla letteratura ho preso in considerazione il PUSH TOOL e il BWAT ma entrambe sembra siano state elaborate per il monitoraggio delle lesioni da pressione. La mia domanda è se posso utilizzare questi indici per monitorare le lesioni croniche in generale, e quindi non solo quelle da pressione . grazie!

Etiology

% reduction in  wound area at 4 week as predictor of healing

Venous Leg ulcer

> 28.79% at 4 weeks will heal at 24 weeks

Diabetic Foot Ulcer

> 50% at 4 weeks will heal at 12 weeks

Surgical Wound

50% at 2 weeks will heal at 3 weeks

Pressure Ulcer

> 50% after 2 weeks

 

Klarida Hoxha risponde:

Partendo dallo standard internazionale che richiede questo risultato nel tempo bisogna trovare degli strumenti facili all’utilizzo e immediati.

Se non otteniamo risultati simili a quelli richiesti vuol dire che stiamo lavorando male e bisogna cambiare approccio. 

In vulnologia bisogna iniziare la valutazione della ferita secondo il principio del TIME. Non è time-tempo, ma è un acronimo che serve per “leggere” la ferita e che aiuta nella presa decisionale. Il TIME significa:

T – TISSUE, valutazione del tessuto necrotico o devitalizzato, necessita di debridement?

I – INFECTION/iNFLAMMATION, se vi sono segni di infezione o infiammazione se necessita di antibiotici o basta una medicazione antisettica?

M – MOISTURE, squilibrio dei fluidi, la lesione è troppo secca o troppo essudante? Questo aiuta nella scelta della medicazione

E – EDGE, i margini non sono proliferanti o sono sottominati? Forse necessita di terapie alternative.

Per fare questo c’è una facile classifica da utilizzare ogni volta che si medica una ferita che è il Falanga Wound Bed Score dove la descrizione della ferita si fa associando una lettera per descrivere il tessuto e un numero per descrivere l’ essudato. Quindi il tessuto è da A-D e l’ essudato da 1-3.

Aspetto della ferita

 

Stato dell’ essudato

punteggio

tessuto

 

A.  100% di granulazione

- fibrina                – escara

1. Sotto pieno controllo. Quantità scarso o assente. Nessuna richiesta di medicazione assorbente; se clinicamente

ammesso la medicazione viene cambiata su base settimanale

B. 50-100% di granulazione

+ fibrina                – escara

2. Sotto parziale controllo. Quantità moderata. È necessario

cambiare la medicazione 2-3 volte la settimana

 

C. < 50% di granulazione

+ fibrina                – escara

3. Assenza di controllo. Ferita che produce molto essudato.

È necessario applicare medicazioni assorbenti

una o più volte al giorno

 

D. tessuto di granulazione assente

+ fibrina                + escara

 

 

falanga 

Ti allego questo documento che è la base della vulnologia e che potrebbe esserti molto utile. 

Ad esempio: per descrivere una ferita come questa nella foto (presa nel web) inizieremo con la descrizione della prima foto grado di Falanga C3 (tessuto fibrinoso, poco granuleggiante ma non presenza di escara, cute perilesionale irritata probabilmente anche dal fatto che molto essudante), nella foto intermedia Falanga B2 (tessuto di granulazione presente +del 50% ma lesione ancora sporca, necessita di cambio almeno 2 volte alla settimana), nella terza foto Falanga A1 (tessuto di granulazione 100% e cambio necessario 1 volta a settimana).

ferite

Oltre alla descrizione del grado di Falanga è necessario mappare la lesione in modo costante (almeno una volta al mese). Molti strumenti possono essere utili, il Visitrak, altezza per lunghezza (area), perimetro, MOWA (applicazione scaricabile per iPhone/iPad/Android) che con la fotografia della lesione è in grado di darti qualche indicazione. Ha però dei difetti in quanto è foto dipendente (se la foto è fatta male “legge” la lesione in maniera erronea, personale (non tiene conto delle caratteristiche della persona ma ragiona in modo automatico).

E’ utile documentare la ferita anche con fotografie sia per aiutare gli operatori a rendersi conto dei cambiamenti sia in positivo che in negativo e sia per questioni legali.

Potresti assemblare una scheda infermieristica con tutti questi dati e altri che potrebbero aiutarti nel monitoraggio ed evoluzione di qualsiasi lesione. 

Grazie per averci scritto e per qualsiasi altro dubbio noi siamo a disposizione, Klarida

3 risposte a “Scala di valutazione: quali usare nel campo del wound care”

  1. Rocco on

    Effettivamente, come ben esposto più su da Klarida, viene utilizzata quale strumento prognostico per capire quale andamento ha la ferita/ulcera. La domanda successiva che mi/vi porrei è: a fronte di quale scelta/algoritmo terapeutico? La domanda, così scontata nella sua semplicità, apre diversi problemi che andrebbero affrontati a parte.
    Per ritornare sulla valutazione: WBS di Falanga è validata, allo stato attuale, per le ulcere venose.
    PUSH tool validata per udp, piede diabetico e ulcere venose (cfr. art. pubblicato su owm – studio prospettico multicentrico: https://www.google.it/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CCYQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.o-wm.com%2Fcontent%2Fa-prospective-multicenter-study-validate-use-push%25C2%25A9-patients-with-diabetic-venous-and-pressur&ei=GKCyVIT9CKagyAOOv4KoDw&usg=AFQjCNGrLemMyMJH3QC0kLDbhqkyRfaGmw&sig2=XNVusixb_azx2KqJLuuy9Q&bvm=bv.83339334,d.ZWU).
    Dopo di che, ci sono altre scale che vengono utilizzate nella pratica clinica e nella ricerca per seguire l’evoluzione/involuzione delle ulcere. Una di queste è la PSST di Bates-Jensen (conosciuta attualmente come BWAT), validata per le udp, ma successivamente utilizzata per seguire (come si diceva l’andamento delle ferite/ulcere).
    Hanno i loro pro e i loro contro: PUSH maneggevole e validata per udp e altre ulcere (ma la validazione è stata effettuata senza utilizzare un ‘gold standard’!), PSST lunga, utilizzabile da professionisti formati, validata a pieno titolo per le udp.
    Io, personalmente, deciderei per la PSST/BWAT, previa formazione del personale.
    Saluti.

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  2. Porcelli P on

    In effetti ho assemblato delle schede infermieristiche finalizzate al monitoraggio delle lesioni e ho scelto il punteggio di Falanga e sto sperimentando l’uso del punteggio WASI, il tutto corredato da immagini fotografiche. Vi ringrazio per la risposta!

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  3. barbara on

    Nella ambulatorio ulcere dove lavoro io abbiamo introdotto la scala bwat trattando ulcere di diversa natura . Inizialmente ci sono state difficoltà ma dopo sei mesi di utilizzo la sua compilazione non richiede così tanto tempo come potrebbe sembrare.

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