Esperti di Vulnologia
Laboratorio di idee ed esperienze

Scrivi allo staff di Esperti di Vulnologia

FAI LA TUA DOMANDA

26 gen 2015

linfedema

Esistono molti sistemi di compressione, quale bisogna utilizzare a seconda del paziente?

Si stima che 7 milioni di persone negli Stati Uniti hanno una malattia venosa che può causare edemi e ulcere e metà di loro ha un linfedema secondario.
Il linfedema è caratterizzato da accumulo anomalo di liquido ricco di proteine nell’interstizio per cui il sistema linfatico assume una ridotta capacità di trasporto della linfa. Possono seguirne complicanze come alterazione della cute e fibrosi nei tessuti a cui si interviene chirurgicamente o con radioterapia e può essere causa di lesioni cutanee ed obesità.
Quando il linfedema è causato da un’insufficienza venosa cronica (Cronic Venous Insufficiency CVI), viene definito edema flebo-linfostatico o flebolinfedema e la sua incidenza non è completamente nota.
La CVI si sviluppa generalmente dopo un lungo periodo di aumento della pressione all’interno del sistema venoso derivanti da un’insufficienza valvolare del sistema venoso superficiale e profondo o alterazione della muscolatura della gamba. Altri fattori di rischio per la trombosi venosa sono: il genere femminile, lesioni traumatiche, obesità, gravidanza, stile di vita sedentario, postura eretta a lungo termine, presenza di paralisi.
Per un iter diagnostico corretto e un trattamento efficace e personalizzato, è necessario conoscere la storia clinica e personale del paziente, comprese le sue abitudini di vita e ricercare la causa principale di lesioni ed edema, combinando un esame obiettivo.
La terapia compressiva è alla base della cura per CVI, ulcere venose e ulcere legate a linfedema. Contrastando gli effetti della pressione venosa, la terapia compressiva riduce l’edema promuovendo il ritorno venoso e linfatico.
La scelta del sistema di bendaggio più essere complessa in quanto manca una classificazione di compressione standardizzata, vi è confusione di terminologia medica e mancanza di studi su quale tipo di sistema di compressione è più efficace in un dato caso clinico.

Materiali di bendaggio di base e metodi di applicazione

I materiali delle bende influenzano il bendaggio stesso tanto quanto la compressione sottoposta.
I tipi di bende possono essere: elastiche o a lunga estensibilità (con estensione massima superiore al 100%), anelastiche o a corta estensibilità (con estensione massima inferiore al 100%).
L’estensibilità è data dal grado in cui la benda può essere allungata quando tirata.
Sono disponibili molti sistemi di compressione e per scegliere quello adeguato, è necessario conoscere approfonditamente la tipologia di bendaggio e i materiali di cui sono costituite le bende.
La compressione graduata è il principio di base per tutte le terapie compressive attualmente utilizzate e alla base di questa vi è la legge di Laplace: pressione (P) = tensione (T)/raggio (R). La tensione è la quantità di estensione usata nel bendaggio ed è dipendente dalla persona che lo applica, la quale deve considerare la tipologia di estensibilità della benda e se essa è uniforme lungo tutto l’arto. La legge di Laplace modificata nel caso del confezionamento di bendaggio dice che la tensione è inversamente proporzionale al raggio. Per il raggio bisogna pensare alla gamba come a un cilindro o un cono. Un raggio minore (come la parte della caviglia) ha una maggiore pressione di un raggio maggiore (ad esempio quello dell’area del polpaccio o della coscia).
Se la gamba non ha una forma come quella descritta, si possono usare imbottiture o schiume creando la forma desiderata del cilindro che assicura la corretta applicazione del gradiente pressorio.
Una volta applicato il bendaggio, teniamo in considerazione anche come i materiali di bendaggio influenzano la pressione durante il riposo e durante l’esercizio fisico. Un bendaggio elastico o lunga estensibilità, ha una elevata pressione a riposo e bassa durante l’esercizio. Una benda anelastica o a corta estensibilità (come quella utilizzata nel linfedema) invece, ha bassa pressione a riposo e alta in esercizio poichè la pompa muscolare viene contrastata dalla parete rigida del bendaggio nel momento in cui si contrae e in questo modo “spreme” i liquidi verso l’ alto.
La ricerca mostra che la benda anelastica o a corta estensibilità è più efficace delle bende elastiche o a lunga estensibilità nel ridurre reflussi venosi profondi ed è utilizzata nella decongestione del trattamento del flebolinfedema.

Bendaggi multistrato

Successivamente al bendaggio compressivo, si applica una serie di bende di varie larghezze in combinazione con l’imbottitura, al fine di garantire il gradiente pressorio. Questo sistema di bende può essere applicato dalla radice delle dita dei piedi, alla radice del ginoscchio e fino all’inguine se necessario, e gli strati di bende utilizzati sono individuati a seconda del paziente (da due a quattro strati con bende anelastiche o elastiche anche in associazione).
I bendaggi multistrato sono utilizzati anche per il trattamento CVI e ulcerazioni connesse.
La ricerca ha dimostrato che i bendaggi elastici assumono proprietà di bendaggi anelastici a causa dell’attrito tra gli strati. Pertanto, gli esperti auspicano a chiamare questo tipo di bendaggio “multicomponente”.

Scelta del bendaggio

Quando si confeziona un bendaggio, oltre a valutare la tipologia e il materiale di cui è costituito, è necessario conoscere la persona a cui si sta effettuando la terapia compressiva e le controindicazioni alla compressione come può essere l’edema cardiaco, infezione acuta, trombosi venosa profonda acuta e malattie arteriose gravi. In persone con una malattia arteriosa è fondamentale regolare il livello di compressione. Altri fattori da considerare sono: eventuali deficit sensoriali, diabete, paralisi, ipertensione, stato cognitivo, allergie, patologie oncologiche, età, abilità funzionali e stato socio-economico.
Nella gestione del flebolinfedema è necessario un approccio multidisciplinare e il coinvolgimento del paziente.
La diagnosi e la cura devono basarsi su una solida conoscenza di fisiopatologia e terapia compressiva quindi, per tutti i livelli disciplinari, è importante dimostrare competenza e conoscerne tutte le criticità.
Sviluppi futuri sono orientati a stabilire la prevalenza del flebolinfedema, la ricerca di una terminologia specifica e condivisa tra le figure professionali così come la ricerca di una classificazione chiara e definita della malattia al fine di trovare terapie compressive standardizzate.

Bibliografia

  • Bryant R, Nix D. Acute and Chronic Wounds: Current Management Concepts. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2012.

  • Bunke N, Brown K, Bergan J. Phlebolymphedema: usually unrecognized, often poorly treated. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009;21(2):65-8.

  • Chen WY, Rogers AA. Recent insight into the causes of chronic leg ulceration in venous diseases and implications on other types of chronic wounds.

  • Wound Repair Regen. 2007;15(4);434-9.

  • Foldi M, Foldi E., eds. Foldi’s Textbook of Lymphology: For Physicians and Lymphedema Therapists. 3rd ed. Munich, Germany: Elsevier GmbH; 2012.

  • Kelechi TJ, Johnson JJ. Guideline for the management of wounds in patients with lower-extremity venous disease. Mt. Laurel, NJ: Wound, Ostomy, and Continent Nurses Society; June 1, 2011. 

  • Lasinski BB, McKillip Thrift K, Squire D, et al. A systematic review of the evidence for complete decongestive therapy in the treatment of lymphedema from 2004 to 2011. PM R. 2012;4(8):580-601.

  • Mosti G, Mattaliano V, Polignano R, Masina M. Compression therapy in the treatment of leg ulcers. ACTA Vulnologica. 2009;7(3):113-35.

  • Mosti G, Partsch H. High compression pressure over the calf is more effective than graduated compression in enhancing venous pump function. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;44(3):332-6.

  • Partsch H. The use of pressure change on standing as a surrogate measure of the stiffness of a compression bandage. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30(4):415-21.

  • Partsch H, Clark M, Mosti G, et al. Classification of compression bandages: practical aspects. Dermatol Surg. 2008;34(5):600-9.

  • Partsch H, Menzinger G, Mostbeck A. Inelastic leg compression is more effective to reduce deep venous refluxes than elastic bandages. Dermatol Surg. 1999;25(9):695-700

  • Ruocco E, Brunetti G, Brancaccio G, Lo Schiavo A. Phlebolymphedema: disregarded cause of immunocompromised district. Clin Dermatol. 2012;30(5):541-3.

  • Williams A. Chronic oedema in patients with CVI and ulceration of the lower limb. Br J Community Nurs. 2009 Oct;14(10):S4, 6-8.

  • Zuther JE, Norton S. Lymphedema Management: The Comprehensive Guide for Practitioners. 2nd ed. New York: Thieme; 2009.

Rispondi

  • (will not be published)