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22 lug 2015

Il caso di Giuseppe e della sua tenacia.

Giuseppe ama profondamente la sua Sicilia dove vive insieme a sua moglie. La loro vita scorre serena anche se la vasculite lupica di cui soffre da più di 15 anni li obbliga a frequenti visite dal loro reumatologo di fiducia.

La vasculite è una malattia reumatica, di origine infiammatoria. La sua insorgenza è vasta, può colpire diversi organi e nel caso di Giuseppe le manifestazioni sono state a livello cerebrale: nelle persone che soffrono di questa malattia i globuli bianchi, solitamente deputati a proteggerci da agenti esterni, si scatenano contro l’organismo stesso creano forti danni. Quando una persona affetta da vasculite subisce un trauma, il suo sistema immunitario viene stimolato in maniera eccessiva e la reazione causa gravi problemi. Come nel caso di Giuseppe: per una banale caduta nella sua gamba sinistra si apre una enorme ulcera dolorosa che si ingrandisce sempre di più e che nessuna cura riesce a fermare.  Giuseppe cerca disperatamente una soluzione al suo problema su internet, legge di casi simili al suo e decide di rivolgersi al Centro Iperbarico di Ravenna dove arriva a gennaio per fare la prima visita

ulceragamba1Come si presenta la gamba di Giuseppe alla sua prima visita ?

Ecco i parametri rilevati:

  • Falanga C2
  • Estensione 30,1 cm2 (8×4,8)
  •  Valutazione perfusionale: PA 130/80 mmHg, FC 86/min, Pa caviglia 160, ABI>1, HGT 118 , HB 13,5, SpO2 96, TcPO2 41 mmHg , Laserdopplerflussimetria con TBI 0,41 e Test termico e variazione posturale patologico (deficit di microcircolazione e neuropatia periferica), IRPO ++++/++++ (buona sintesi di monossido di azoto, indice alto di probabilità di successo della ossigenoterapia iperbarica).
ulceragamba2

Medici e infermieri del Centro Cura Ferite Difficili di Ravenna decidono insieme di attuare un percorso terapeutico personalizzato per Giuseppe. Bisogna agire subito su più fronti con l’obiettivo non solo di far guarire la ferita ma anche di alleviare il dolore: infatti Giuseppe  soffre molto nonostante prenda oppioidi ogni 12 ore e paracetamolo ogni 8 ore.

Il percorso terapeutico prospettato a Giuseppe è di circa 4 mesi e prevede:

  1. Ossigeno terapia iperbarica (Oti) : 30 sedute con frequenza biquotidiana a 2,5 ATA (FiO2 in maschera > 90%) della durata di 90 minuti, 5 giorni alla settimana dal lunedì al venerdì per 3 settimane. L’OTI comporta la ridistribuzione del sangue verso i tessuti sofferenti, esplica anche un’azione antibatterica diretta ed indiretta. L’effetto antinfiammatorio (inibendo la produzione di beta2-integrine che favoriscono l’adesività dei leucociti sulla parete capillare) è quello più importante in questo caso poiché di conseguenza migliora la sintomatologia. Potenzia inoltre gli effetti della terapia farmacologica e ha un effetto di stimolo sulla neoformazione vascolare.
  2. Trattamento FREMS come terapia antalgica per il dolore urente: per alleviare il dolore nel caso di Giuseppe si decide di utilizzare l’efficacia di una terapia con stimolazione elettrica come trattamento adiuvante in termini sia di dolore che di guarigione dell’ulcera.1 L’infiammazione è spesso una risposta fisiologica di difesa e protezione da agenti che alterano gli equilibri biologici e biochimici dell’organismo e porta a situazioni edematose, dolorose e la stessa provoca la dilatazione dei capillari. La permeabilità delle pareti capillari aumenta, consentendo al plasma di penetrare negli spazi intercellulari. Il liquido si accumula tra le cellule e provoca gonfiore con conseguente dolore.

frems1Nel caso di Giuseppe lo schema terapeutico utilizzato per la FREMS è quello della vasculopatia con un ciclo di 15 sedute quotidiane di 35 minuti ciascuna.

L’ associazione della terapia FREMS è risultata molto utile non solo perché non è farmacologica e invasiva ma anche per una serie di altri motivi:

 

  • azione anti-infiammatoria: la risposta infiammatoria fisiologica porta a un danno dei tessuti e della parete dei vasi sanguigni. Nell’ulcera di origine autoimmune c’è una eccessiva risposta del sistema immunitario che si manifesta proprio con l’infiammazione. In questo modo si ottiene una riduzione del danno tissutale.
  • azione analgesica: il sangue non arriva bene nelle estremità delle dita e questo porta ad un aumento del dolore. In questo caso l’elettrostimolazione con FREMS™ agisce proprio sui neuroni del ganglio spinale grazie alla particolare forma degli impulsi e alla elevatissima intensità di picco che consente di lavorare direttamente con i recettori del dolore posti nelle strutture profonde.
  • azione vasomotoria: la vasomozione è l’attività ritmica pulsatile della muscolatura liscia dei vasi che regola l’attività del microcircolo: utile nei casi di circolazione arteriosa nel caso di Giuseppe è stata ancora più utile perché il paziente era reduce da un recente intervento di rivascolarizzazione.
  • azione angiogenetica: eroga delle sequenze di impulsi in grado di aumentare in modo significativo il rilascio di fattori di crescita plasmatici che favoriscono la nascita di nuovi vasi sanguigni.
  1. ulceragamba3Medicazione e bendaggio della ferita: le lesioni vasculitiche sono molto delicate da trattare perché se la lesione non tollera la medicazione si ottiene l’effetto contrario a quello desiderato: i globuli bianchi si arrabbiano e scatenano l’infiammazione.

Per questo motivo serve un debridement delicato con placche di idrogel. Sulla gamba edematosa di Giuseppe sono state applicate bende medicate con zinco e cumarina (estratto di meliloto con azione antiedemigena) mentre il bendaggio multistrati è stato realizzato con benda di cotone, cotone di Germania e benda di fissaggio coesiva con una frequenza di cambio quotidiana in modo da potere eseguire anche la FREMS terapia.

Una volta ottenuto l’ effetto antinfiammatorio e antidolorifico e la pulizia del letto della ferita, è stato eseguito un innesto cutaneo di cute bioingegnerizzata per ottenere la guarigione in breve tempo.

Ma c’è un quarto elemento nel percorso terapeutico di Giuseppe ed è quello che prevede pazienza, tenacia e fiducia. Giuseppe ha seguito tutto il percorso terapeutico per 4 mesi, sempre accompagnato da sua moglie: un po’ dispiaciuti di dover stare lontani dalla loro Sicilia, ma rincuorati dai progressi visibili giorno dopo giorno. Una storia iniziata con grande sofferenza ma conclusa con due sorrisi, quello di Giuseppe e sua moglie che una volta tornati a casa hanno ripreso la piacevole abitudine di fare una passeggiata insieme tutti i giorni. E ora che è guarito, è Giuseppe che con passo sicuro ed elegante offre il braccio a sua moglie.

 

Bibliografia

Magnoni C., Rossi E., Fiorentini C., Baggio A., Ferrari B., Alberto G. – Electrical stimulation as adjuvant treatment for chronic leg ulcers of different aetiology: an RCT.

 

Una risposta a “Come affrontare un’ulcera nei pazienti che soffrono di vasculite?”

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