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26 feb 2016

Buon giorno, sono un infermiera che ha frequentato il Master in Vulnologia a Torino  e sto seguendo con un gruppo di operatori in Progetto formativo nella ASL in cui lavoro. Per questo motivo cercavo notizie sull’utilizzo del Wound Bed Score Falanga 2000 e sono quindi approdata al vostro sito. Leggendo la risposta ad una collega sullo stesso argomento ho notato che voi proponete l’utilizzo della D come 0% di tessuto di granulazione. In diversi articoli che ho letto e anche nell’articolo originale di Falanga invece mi pare che la proposta sia di attribuire la lettera  D  in lesioni che presentano qualsiasi quantità di tessuto di granulazione ma presentano   fibrina o tessuto necrotico. Anzi in presenza di tessuto necrotico l’unica lettera attribuibile è  proprio la D. Vi sarei grata si mi poteste illustrare le motivazioni della vostra scelta di indicare D solo in caso di  assenza completa di tessuto di granulazione sulla lesione. Ancora più utile mi sarebbe se mi indicaste le fonti bibliografiche che vi hanno spinto in tale direzione. Vi sono già da ora grata per l’attenzione

5 risposte a “Chiarimenti su scala Wound Bed Score di Falanga 2000”

  1. Klarida Hoxha on

    Buongiorno Cristina, grazie per averci contattato. Anche io ho frequentato il Master in Vulnologia a Torino, bei ricordi.
    Tornando al nostro argomento, confermo la sua precisazione che sull’ articolo originale sia riportato questo tipo di classificazione, dove nella D si classificano non le lesioni che presentano fibrina o tessuto necrotico ma entrambi, con qualsiasi quantità di tessuto di granulazione: “Sistema di classificazione per la diagnosi e valutazione in itinere della ferita e delle capacità di rimarginazione ”

    Aspetto della ferita

    Granulazione; Tessuto fibrinoso; Escara
    A; 100% ; – ; –
    B ; 50-100% ; + ; –
    C ; <50% ; + ; –
    D ; Qualsiasi quantità ; + ; +

    Stato dell’essudato nella ferita

    1. Sotto pieno controllo. Quantità scarsa o assente. Nessuna richiesta di medicazione assorbente; se clinicamente ammesso la medicazione viene cambiata su base settimanale

    2. Sotto parziale controllo. Quantità moderata. È necessario cambiare la medicazione 2-3 volte la settimana

    3. Assenza di controllo. Ferita che produce molto essudato. È necessario applicare medicazioni assorbenti una o più volte al giorno

    (Falanga, 2000)

    C’è da sottolineare che questa valutazione va fatta solo dopo l’ accurata pulizia della ferita. Detto questo, la motivazione per cui è stato scritto “assenza di granulazione” è prettamente dettato dalla esperienza clinica, non da una fonte bibliografica. La teoria è molto bella e aiuta nella pratica clinica ad agire, ma spesso ti accorgi che in lesioni dove nonostante la pulizia accurata e la rimozione del tessuto non vitale (fibrina e necrosi) vi è ancora presente il tessuto necrotico, quindi classificazione D, difficilmente o raramente coesiste il tessuto di granulazione. Il termine “qualsiasi quantità” non è definibile ma sicuramente non può essere una grossa percentuale di granulazione, altrimenti la lesione andrebbe classificata in altre fasce. Credo che il buon senso prevalga sull’ essere minuziosi nell’ interpretazione. Lo strumento è fantastico e molto valido ma va applicato alla realtà, e la pratica nella nostra realtà, dove vediamo una media di sessanta pazienti al giorno, ci insegna che è la lesione che ci “parla” e spesso il tessuto di granulazione in fascia D difficilmente è presente, ma come dice lei e il documento originale, potrebbe esserci.
    Grazie ancora per la precisazione, il confronto fra colleghi è sempre una cosa positiva e gradita
    Klarida Hoxha

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    • Cristina Blanc on

      Grazie mille per la celere risposta chiara e precisa,
      spronata dalla vostra disponibilità al confronto vi scrivo ancora …
      Per la mia esperienza concordo pienamente con il fatto che la lesione “ci parla” infatti il corso in atto ha il suo focus sulla “lettura” della lesione.
      Proprio perchè sto co-gestendo il corso di formazione mi interesserebbe ancora un vostro parere. Nel mio lavoro clinico spesso osservo lesioni in cui il tessuto di granulazione è presente con il tessuto necrotico o comunque non vitale sia perchè incontro una discreta percentuale di lesioni da pressione (ma anche le lesioni vasculitiche hanno queste caratteristiche) sia perchè non è così frequente l’utilizzo del debridement chirurgico e quindi la rimozione del tessuto necrotico è parziale e a più riprese ….
      Per pulizia accurata cosa intendi ?
      Nella decisione di utilizzare la D come assenza di tessuto di granulazione come avete pensato di affrontare un eventuale confronto con altre realtà lavorative o con altre casistiche ? grazie ancora per l’attenzione

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      • Klarida Hoxha on

        Buongiorno Cristina e ringrazio ancora per questo utile e interessante confronto.
        Reputo sia di estrema importanza il corso di cui parli per tutti i professionisti che si occupano di cura delle ferite difficili. Le rivolgo io qualche domanda poi rispondo alle sue. E’ un corso rivolto a personale mirato (intendo professionisti che si occupano già di wound care) oppure a personale sanitario in generale? E’ un corso di formazione obbligatorio per i dipendenti aziendali o libera iscrizione? Stiamo pensando di organizzare dei corsi di formazione anche qui in Romagna e mi piacerebbe avere qualche idea o spunto in più e cmq mi incuriosisce e interessa molto la parte della formazione, è molto bello l’ aspetto della “lettura” della lesione poichè spesso ci si concentra solo sull’ utilizzo di una medicazione piuttosto che di un’ altra mentre la lesione magari ci vuole dire molte altre cose.
        Ritornando a quanto dicevamo prima, un pò lei accenna quello che intendiamo per pulizia accurata, rimozione di fibrina o tessuto necrotico presente, croste inteso come pelle secca, sporcizia (residui di essudato) che può velare il vero fondo della lesione ecc. In che modo? Dipende da quello che troviamo di fronte e utilizziamo a partire da pinza e forbice, curette, debridement strumentale (nella nostra sede abbiamo a disposizione il generatore a ultrasuoni, il Sonoca per capirci ma esistono anche altri es. il Genera che il dott. Ricci ci aveva gentilmente fatto conoscere e usare per un pò di tempo). Riconosco che ci sono lesioni molto dolorose (le vasculiti ad esempio) o persone con una soglia di dolore molto bassa e quindi per ogni tipo di pulizia scegliamo se utilizzare semplicemente un anestetico locale oppure (nel caso dell’ utilizzo dell’ ultrasuoni, se il paziente non tollera il dolore nonostante l’ utilizzo degli anestetici locali) anche una blanda sedazione, avendo la possibilità di avere sempre un anestesista e rianimatore in sede. Il paziente quando si sveglia non ricorda più nulla.
        Per quanto riguarda l’ ultima domanda, su questo tipo di argomento preciso non ci è mai capitato di confrontarci. Esiste e stiamo facendo crescere sempre di più la Rete Vulnologica Romagnola (Area Vasta Romagna che attualmente comprende Ravenna, Rimini, Forlì, Cesena) all’ interno della quale territorio, ospedale, vari professionisti che per un motivo o un altro girano attorno al paziente affetto da ulcere cutanee (infermieri della domiciliare, di varie strutture, vascolare, infettivologo, chirurgo plastico ecc, ecc). In questo modo riusciamo a confrontarci, a parlare delle varie problematiche, a organizzare degli incontri per uniformare e chiarire i vari protocolli, a collaborare tutti per il bene del paziente. Il focus dei nostri confronti è il “Percorso” del paziente e di quanto sia importante che a partire dalla diagnostica fino alla terapia, avere le idee chiare di quello che si sta facendo per non portare a prolungamenti inutili che possano portare a rischio il paziente (amputazione o ancora peggio, la vita). Questa stessa piattaforma nasce per il confronto con professionisti che amano questo settore e che personalmente non è possibile conoscere per le distanze o per altri motivi, come sta succedendo tra noi. Quindi gliene sono grata di questa possibilità
        Un caro saluto

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        • Cristina on

          Buongiorno,
          si CONDIVIDO la passione per la CONDIVISIONE.
          Il corso di formazione si configura come un PROGETTO FORMATIVO (anche se sappiamo quando abbiamo iniziato un po’ meno quando finiremo) che coinvolge medici ed infermieri della nostra Azienda che lavorano in Unità Operative che si trovano, in misura diversa, a trattare persone con lesioni cutanee ulcerative croniche.
          Il precorso prevede l’utilizzo di una piattaforma informatica Moodle (Medmood della Regione Piemonte) con la possibilità di ascoltare videolezioni, leggere materiale, effettuare compiti e partecipare a discussioni via PC dalle proprie sedi lavorative o da casa.
          La formazione procede a cascata: si sono formati circa 15 tutor (persone che in qualche misura avevano già una formazione in campo vulnologico) che si sono occupati di realizzare e di guidare il lavoro di altri 80 operatori che coprono la maggior parte del territorio della nostra azienda. I corso fino ad ora realizzati hanno avuto l’obiettivo di definire quali modalità comuni utilizzare per effettuare l’accertamento infermieristico o l’anamnesi e l’esame obiettivo medico di una persona affetta da lesione e la lettura della sua lezione. A tale scopo abbiamo utilizzato delle giornate in aula (4 ) e del lavori e discussioni in piattaforma. Per l’anno in corso sono in programma la realizzazione di lezioni in FAD dei contenuti fino a qui affrontati aperti a tutti gli operatori della nostra ASL (stiamo valutando se non aprire anche ad operatori esterni) e la formazione sul TIME come modalità per approcciare al trattamento della lesione e il materiale di medicazione. Poichè tutti i 90 operatori ora dovrebbero leggere in modo coerente e condiviso le lesioni che trattano ci piacerebbe poter realizzare un indagine circa le lesioni che sono trattate nella ns azienda. Ecco perchè mi interessavano le ragioni della vostra scelta di modificare la Falanga.
          Ora però mi interessa un altro aspetto che sono sicura di potervi sottoporre visto il numero di articoli che traducete.
          L’articolo originale di Falanga mi pare dica che per definire il fondo e l’essudato di una lesione se questa è stata sottoposta a debridement chirurgico (e io leggo anche sonoca e c.) sia necessario aspettare un po’ di tempo che quantizza in una settimana. La mia lettura mi sembrava logica e coerente con la valutazione originale di D. Se valuto il fondo solo dopo la pulizia intesa come avete spiegato difficilmente vi troverò del tessuto disvitale !!!

          Sarei invece molto interessata a conoscere qualcosa di più della vostra rete vulnologica regionale e se è possibile consultare i vostri percorsi protocolli
          La nostra vorrebbe diventare una rete aziendale al cui interno sono rappresentati gli ambulatori, le cure domiciliari, i reparti ospedalieri …. A presto .

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  2. Klarida Hoxha on

    Ci sono infinite variabili per poter decidere la tempistica perfetta. Un po’ di tempo (circa una settimana) da quando? Da quando è insorta l’ ulcera? Da quando la prendiamo in carico? E se cambia setting di cura, una settimana da quando è stato dimesso dalla realtà precedente o da quando lo abbiamo in cura noi? Qui ritorniamo sempre alla ferita che ci parla. La presenza di tessuto non vitale o tessuto necrotico sul letto della lesione non permette un accurata valutazione dell’ estensione del tessuto distrutto, inibendo le abilità dei clinici a classificare o stadiare correttamente le ferite utilizzando le scale di valutazione standard. Alcuni articoli dicono che bisogna fare un debridement precoce.
    Se dovessi dirti cosa vorrei che i miei infermieri sapessero leggere sulla ferita non è tanto se è una D con o senza tessuto di granulazione, quanto:
    se si trovano di fronte a una D, intanto farsi la domanda perché è D e cosa si può o non si può fare. Nella decisione di effettuare il debridement c’è da considerare la condizione generale del paziente e gli obiettivi individuali della cura, bisogna considerare lo stato di salute generale, lo stato nutrizionale, tipo di medicazioni. pazienti in terapia anticoagulati ad esempio devono essere candidati a tipi di debridement con tecniche meno invasive che con il tipo chirurgico oppure devono essere seguiti in un setting di cura più controllato come la sala operatoria o clinica ospedaliera piuttosto che a casa o nel letto di un reparto o in un ricovero di lungodegenza. Inoltre necessitano di una adeguata anestesia, topica, regionale, generale.
    Il debridement non è un singolo evento piuttosto è una combinazione di diverse tecniche per ottenere una pulizia e un letto della ferita più sano e anche un intervento ripetuto per stimolare continuamente e ravvivare le cellule superficiali mantenendo l’ ulcera in uno stato di disponibilità di guarire. Le ulcere croniche hanno caratteristiche anormali sottostanti che causano la formazione di tessuto necrotico. Per maneggiare questo riconosciuto impedimento alla guarigione delle ferite, la pratica standard di un debridement di mantenimento è riconosciuta e accettata. Questo include debridement ripetuti in più sessioni che continuano finchè la ferita possa sostenere un fondo di lesione sano e funzionante. Steed et al scoprirono che le ulcere del piede diabetico quando si utilizzava il debridement di routine guarivano più consistentemente che le ulcere che non furono ben pulite e mantenute con il debridement.
    La decisione di eseguire il debridement deve attentamente essere considerato a seconda della patologia. prima di effettuarlo in qualsiasi tipo di lesione situato negli arti inferiori, necessita valutare l’ aspetto vascolare, un tallone non infetto e stabile, o ulcere degli arti inferiori con una circolazione non adeguata non devono essere sottoposte a debridement finchè mostrano segni di infezione. Il solo palpazione del polso pedideo non è un buon metodo per valutarne la circolazione. Meglio se in pazienti diabetici e non solo si utilizza la valutazione non invasiva come ad esempio il TOE BRAKIAL INDEX (Laserdoppler flussimetria), ossimetria transcutanea, ecocolordoppler per determinare il flusso sanguigno visto che le arterie prossimali sono propense alla calcificazione. Mantenere una escara stabile e secca spesso permette all’ escara alla demarcazione e alla separazione piano piano poichè il tessuto epiteliale migra a partire dai bordi. Con alcune etiologie come ad esempio il pioderma gangrenoso è ben noto che il debridement può peggiorare la patergia dell’ ulcera.
    Qui ti riporto un link dove si parla del debridement e questo articolo afferma che il debridement precoce accelera la guarigione delle ferite (http://www.independentnurse.co.uk/clinical-article/a-guide-to-wound-debridement/114500/), qui riporto un altro link che afferma che il debridement frequente trasforma le ulcere croniche in acute e di conseguenza aiuta la guarigione (http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1720508)
    Quello che periodicamente utilizziamo per aggiornarci sono riviste come Wound Repair and Regeneration che ha un impact factor molto alto, Journal of Wound Care che ha un impact factor più basso ma che è un’ ottima rivista, WOUNDS, Ostomy Wound Management, diversi siti o blog americani di esperti del settore come quello di Caroline Fife, nonché contatto diretto con queste persone in caso di dubbio o altro. Non si finisce mai di imparare.
    Per quanto riguarda i protocolli, è impossibile parlarne qui. Dall’ inizio dell’ anno il dottor Davide Melandri (Centro Grandi Ustionati di Cesena) è stato scelto per dirigere il settore della Medicina Rigenerativa in Area Vasta Romagna che comprende il settore della Vulnologia e insieme a lui stiamo stilando la rete che si divide in 1,2,3 livello, come il modello AIUC vorrebbe. Qui lo trovi: http://www.aiuc.it/clients/www.aiuc.it/public/files/DocumentosupercorsidiagnosticoterapeuticiSez.Toscana.pdf
    Sarebbe interessante parlare davanti a qualche caso clinico.
    Weir D. Scarborough P. Niezgoda JA. Wound debridement. In: Krasner DL, ed. Chronic Wound Care: The Essential. Malvern, Pa: HMP Communications, 2014:63-78.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26021976
    http://www.woundsresearch.com/article/4539

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