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28 lug 2016

 

piede diabeticoTutti i clinici che si occupano delle ulcere cutanee sanno come possa essere devastante l’amputazione del piede nei pazienti diabetici. Ma quello che più spaventa è che il 50% delle amputazioni del piede diabetico sono un risultato diretto di pazienti che indossano calzature improprie. Purtroppo, questa statistica impressionante è una realtà consolidata. Ma la buona notizia è che c’è qualcosa che possiamo fare al riguardo.

 

E’ uscito a febbraio 2016 un documento sul piede diabetico con le raccomandazioni sulla prevenzione e la cura dello stesso. Vediamo la parte della prevenzione come può essere effettuata.

I pazienti affetti da diabete dovrebbero effettuare una visita di controllo annuale per valutare i piedi dal proprio medico o dal personale specializzato nella cura del piede. La frequenza delle visite deve essere almeno su base annua.

La visita dovrebbe includere:prevenzione del piede diabetico

  • educazione del paziente e dei caregivers sull’ igiene e il lavaggio del piede, utilizzo di creme apposite per prevenire la xerosi (secchezza anormale della pelle tipica sopratutto del Diabete Mellito di tipo 2), la cura dei calli, il taglio delle unghie, utilizzo di calzature idonee;
  • test per la neuropatia (monofilamento Semmes-Weinstein 10g). La neuropatia periferica è una delle maggiori cause del piede diabetico con un rischio di ulcerazione >3,5 volte rispetto agli altri. La concomitanza di neuropatia periferica e deformazione del piede aumenta ancora di più questo rischio;
  • la deformità del piede (dita ad artiglio o a martello, calli o deformità di Charcot) per valutare i punti di pressione e utilizzare scarpe terapeutiche. Quali sono le caratteristiche di una calzatura idonea? Punta chiusa che imita la forma del piede e larga, che consente al piede di muoversi in modo che qualsiasi deformità del piede sia comoda. La scarpa a punta non è una scarpa adatta. Nel suo complesso deve essere perfettamente aderente, con 1 cm di spazio tra il dito più lungo e la fine della scarpa quando il paziente è in piedi. In questo modo si evita la pressione alle punte delle dita dei piedi o sulle unghie. Il tallone alto meno di 1 pollice, perché più è alto il tacco, maggiore è la pressione sulla pianta del piede. Questo porta ad un aumento della formazione di callosità e di conseguenza delle ulcerazioni di origine neuropatica. Il tallone deve essere stabile. Scarpe con i lacci, fibbie o elastico possono aiutare a mantenere la stabilità. Scarpe con decolleté non sono adatte poiché richiedono alle dita di arricciarsi per tenere la scarpa, aumentando la probabilità di formazione di ulcerazione sulla parte superiore delle dita dei piedi. La suola deve essere liscia e senza cuciture. Imbottitura per assorbire gli urti e ridurre la pressione. Materiale che “respira”. Evitate scarpe di plastica  in quanto possono favorire le infezioni fungine.
  • Controllo della glicemia attraverso l’ emoglobina glicata <7% riduce l’ incidenza del piede diabetico e le infezioni, che portano al rischio di amputazione.
  • Considerando che l’ABI (Ankle Brachial Index-Indice Caviglia/Braccio) è la prova “gold standard” per rilevare il flusso di sangue nell’ arto, la pressione all’ alluce TBI (Toe Brachial Index) risulta essere ancora meglio da utilizzare nei pazienti diabetici, data la frequenza di calcificazione dell’ arteria mediale. Nel complesso, l’ ABI o TBI conferisce una sensibilità del 63% e una specificità del 97% nel rilevamento arteriopatie emodinamicamente significative.

Comunque, per facilitare la classificazione del rischio, è stato proposto un semplice sistema a 4 livelli da parte di American College of Foot e Ankle Surgeons che pare sia appropriato, il quale suggerisce la frequenza della valutazione per il follow-up in un paziente diabetico per prevenire il “piede diabetico“:

  • In caso di paziente diabetico “sano” una volta all’ anno;
  • in caso di presenza di neuropatia periferica ogni sei mesi;
  • in caso di presenza di neuropatia con deformità e/o arteriopatia ogni 3 mesi;
  • in caso di pregresse ulcerazioni o amputazioni ogni mese/3 mesi

Bibliografia

The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine, Hingorani et al., Journal of Vascular Surgery, 2016 Feb

 

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