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05 dic 2016

Introduzione

La valutazione dello stato locale della lesione e dell’ arto è una delle tappe fondamentali nella cura delle ferite cutanee. Non solo per quanto riguarda la scelta delle medicazioni idonee da utilizzare ma anche per accorgersi in tempo di evoluzioni di infezione, presenza di dolore e segni e sintomi che indicano un ritardo di guarigione o un cambiamento repentino come il mancato flusso sanguigno.
La valutazione comprende una serie di cose a partire dall’ anamnesi (storia del paziente), la storia della lesione: è importante capire come è insorta perché anche questo ci aiuta a identificate la causa (es. trauma, piccola crosta che poi comincia a buttare liquido=venosa, necrosi con o senza presenza di rossore e dolore= arteriosa o vasculitica ecc), come si evolve la lesione e da quanto tempo è presente. Valutazione della cute perilesionale ci permette di identificare in modo precoce segni e sintomi di infezione. La valutazione del letto della ferita ci aiuta a scegliere la medicazione idonea rispetto alla fase in cui si trova. Le caratteristiche della ferita insieme alla presenza di fistole e sottominature, presenza di dolore e infezione.

Per questo motivo prima ancora di pensare alla situazione locale è necessario identificare in quale categoria rientra la lesione che andremo a trattare attraverso le macrocategorie che raggruppano le principali tipi di ulcere senza dimenticare che non si tratta mai di compartimenti stagni (es. un ulcera venosa può avere anche una compromissione arteriopatica quindi è un ulcera mista). Le ulcere possono essere quindi di origine diabetica, venosa, arteriosa, traumatica, da pressione, reumatiche/neoplastiche.

Risultati immagini per piede diabetico neuropaticoIl piede diabetico a sua volta può essere neuropatico, perde quindi la sensibilità e basta un trauma ripetuto come ad esempio un corpo estraneo nella scarpa a fare insorgere la lesione. In più, il piede neuropatico subisce una deformazione della pianta del piede (classiche dita a griffe) e questo comporta il sovraccarico di alcune zone del piede che portano all’ insorgenza di calli con conseguenze spiacevoli che possono essere o insorgenza di ulcere, o addirittura infezioni riconosciuto in modo tardivo che compromettono anche la parte ossea. Diventa quindi importante non solo il controllo periodico dal podologo che provvede alla cura dei calli o varie ortesi necessario, ma anche il plantare su misura con eventuali scarichi nelle zone in iperpressione.

Risultati immagini per piede diabetico neuropaticoIl piede diabetico ischemico è causato dalla chiusura delle arterie e se non viene trattato precocemente il rischi più grosso è l’ infezione e conseguentemente l’ amputazione. Necessita di una consulenza di chirurgia vascolare. Spesso queste due cause coesistono quindi ci troviamo di fronte nella maggioranza dei casi con un piede diabetico neuro ischemico.

Il piede di Charcot, conosciuto anche come “Neuro-Osteoartropatia di Charcot”, è una patologia che colpisce i pazienti diabetici con neuropatia periferica e provoca una frammentazione delle ossa e una grave deformazione del piede. Il piede assume la forma di un dondolo con la comparsa di ulcere localizzate sulla pianta che, se non curate possono causare l’amputazione dell’arto. La patologia si manifesta sempre in maniera acuta attraverso un’infiammazione del piede accompagnata da arrossamento, dolore, da un aumento improvviso della temperatura del piede e a volte da delle piccole fratture. Nella maggior parte dei casi è difficile diagnosticare la malattia perché i sintomi possono far pensare ad altre patologie come una flebite, un’infezione dei tessuti o una distorsione.Risultati immagini per piede di charcot

Se si riesce ad intervenite nella fase acuta è possibile evitare una deformazione del piede, in caso contrario la malattia diventa cronica perché il paziente continua a camminare e le piccole fratture tendono ad aumentare arrivando ad un punto in cui diventa impossibile distinguere le ossa fra di loro, la deformità aumenta e aumentano le ulcere. Quando la malattia diventa cronica è molto difficile poter guarire. La terapia nella fase acuta prevede l’utilizzo di uno stivaletto rigido che ha la funzione di immobilizzare l’arto e di non far appoggiare il piede a terra; lo stivaletto va indossato per circa 3 o 4 mesi e deve essere accompagnato dall’assunzione di disosfonati. Successivamente sarà necessario indossare una scarpa su misura dotata di plantare su calco.
La terapia nella fase cronica è diversa perché è legata alla cura delle ulcere: è necessario valutare la presenza o meno di un infezione e, in caso positivo, bisogna rimuovere le ossa infette e, se necessario, amputare l’arto o parti di esso.
Diventa necessario quindi nella valutazione del piede diabetico la gestione vascolare, la neuropatia con gli scarichi necessari, il controllo dell’ infezione che causa l’ amputazione.

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Risultati immagini per angiosomes of the legUlcera venosa: differenze fra vene normali e vene varicose- insufficienza valvolare che non è più efficace nel riportare il sangue verso il cuore. Questo causa stasi venosa con conseguente aumento della pressione periferica e lo stravaso di liquidi nell’ interstizio. Abbiamo il circolo venoso superficiale che raccoglie il sangue venoso e attraverso le perforanti (le tre perforanti distali sono quelle di cockett) riversa il sangue nel circolo venoso profondo. Quando abbiamo una insufficienza valvolare e una stasi di liquidi, la pressione causa un danno alle perforanti e in base a quale perforante sia stata danneggiata ci troviamo l’ ulcera nella stessa altezza. Le caratteristiche principali della lesione e della cute sono: Posizione interno gamba, Molto essudanti, Cute macerata e bordi irregolari, Pelle color ruggine per deposito di emosiderina (componente del sangue, stravaso di liquidi)

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Angiosomi della gamba e del piede che permettono di individuare quale arteria è danneggiata in base alla posizione dell’ ulcera

Ulcera arteriosa :si introduce così il concetto di angiosoma per indicare unità anatomiche caratterizzate da una specifica e ben individuabile vascolarizzazione. I tre vasi di distribuzione di gamba (a. tibiale anteriore, a. tibiale posteriore e a. peroniera) “nutrono” sei distinti angiosomi a livello della caviglia e del piede. È dimostrata una correlazione tra obliterazione vasale e localizzazione delle ulcere e questo consente di indirizzare il trattamento chirurgico in maniera elettiva verso il vaso che è all’origine del deficit perfusivo distrettuale.
Caratteristiche delle lesioni arteriose: Posizione esterno gamba o sul piede, Poco essudanti/secche, Cute perilesionale asciutta, bordi a stampo o presenza di necrosi, Pelle lucida, secca, assenza di annessi cutanei.
I traumi possono essere di diversi tipi. La valutazione comprende la presenza di ematomi che a volte non si identificano in prima battuta (sarebbe meglio sempre eseguire un ecografia) e spesso ci troviamo di fronte a situazioni di questo tipo dove oltre alla presenza di ematoma organizzato vi è anche un alto rischio infettivo, quindi è necessario svuotare e drenare la lesione creata.
In presenza di fratture esposte il rischio principale è l’ insorgenza di osteomieliti, quindi è necessario prevenire in acuto.

L’ulcera da pressione è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata da forze di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori, che si forma normalmente in corrispondenza di prominenze ossee e la cui gravità è classificata in stadi.
La classificazione della gravità delle ulcere da pressione è conforme alle indicazioni fornite dall’EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel):
Grado I: iperemia della cute intatta che non scompare alla digitopressione; rappresenta il segnale che preannuncia l’ulcerazione cutanea.
Grado II: ferita a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi; la lesione è superficiale e si presenta clinicamente sotto forma di abrasione, vescica o leggera cavità.
Grado III: ferita a tutto spessore che comporta il danneggiamento o la necrosi del tessuto sottocutaneo ed è in grado di estendersi in profondità fino alla fascia sottostante, senza però oltrepassarla; la lesione si presenta clinicamente sotto forma di profonda cavità associata o meno a tessuto adiacente sottominato. La profondità varia a seconda della posizione anatomica: nelle zone come narici del naso, orecchio, occipite e malleolo, non dotate di tessuto sottocutaneo (adipe), anche quando in stadio III l’ulcera da pressione può apparire più superficiale rispetto a quella in altre regioni anatomiche, dove il tessuto adiposo è maggiormente rappresentato.
Grado IV: perdita di tessuto a tutto spessore, spesso con sottominatura e tunnellizzazione. Le ulcere da pressione in questo stadio possono estendersi a muscoli e/o strutture di supporto (fascia, tendine o capsula articolare) rendendo probabile l’osteomielite o l’osteite. A volte, osso, tendine o muscolo sono visibili o direttamente palpabili. Spesso, l’effettiva profondità dell’ulcera è completamente nascosta da slough (di colore giallo, beige, grigiastro, verde o marrone) e/o da un’escara (di colore beige, marrone o nero) presenti sul letto della lesione. Fino a quando lo slough o l’escara non vengono rimossi, in modo tale da esporre la base dell’ulcera, non è possibile determinare la reale profondità della lesione, che sarà da considerare di stadio IV. La profondità di un’ulcera di grado IV varia in funzione della regione anatomica. Un’escara stabile (stabile, secca, adesa, integra, senza eritema peri lesionale e fluttuazione alla palpazione) localizata sui talloni non deve essere rimossa, in quanto ha la funzione naturale di copertura, ma va mummificata per disidratazione.

Risultati immagini per vasculiteLe vasculiti costituiscono un gruppo estremamente eterogeneo di patologie il cui comune denominatore è costituito da un processo infiammatorio che interessa i vasi sanguigni, sia arteriosi che venosi, di ogni calibro. L’infiammazione è per solito (ma non sempre !) immuno-mediata. L’ulcera rappresenta una delle possibili modalità di estrinsecazione clinica delle vasculiti, ma certamente non l’unica. La valutazione deve tenere conto della presenza dei seguenti elementi : a) ulcera molto dolente spontaneamente ; b) ulcera con fondo necrotico associata ad altre manifestazioni (cutanee e/o sistemiche) di vasculite ; c) ulcera a localizzazione “atipica”, cioè non localizzata nelle sedi tipiche delle ulcere flebostatiche o da arteriopatia. La diagnosi viene fatta attraverso una biopsia.

Caratteristiche sistemiche Caratteristiche locali Manifestazioni cliniche
Dolore importante Lesioni multiple e confluenti  
Riduzione dell’ autonomia Fondo: aree di necrosi, fibrina, congestione Erezioni di tipo purpurico per danno capillare
Notti poco-nulla riposate Bordo: piantato, aree di necrosi secca simili a ustioni Vaste lesioni ulcerative per il coinvolgimento dei vasi di calibro maggiore
Riduzione dell’ alimentazione (causa dolore) Contorni: estrema irregolarità con contorni spigolosi  

Tendenza a depressione reattiva.

Scarsa compliance

Cute perilesionale: eritematosa e secca

Arto edematoso e dolente anche in aree inferiori rispetto la lesione

 
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Le ulcere neoplastiche rappresentano un piccolo sottogruppo all’interno delle ulcere degli arti inferiori, ma per le conseguenze che il loro mancato riconoscimento può comportare, è importante saperle identificare e diagnosticare. Quando una lesione ulcerativa degli arti inferiori non tende a migliorare dopo almeno tre mesi di opportuno trattamento è necessario effettuare una biopsia cutanea con esame istologico per escludere di essere in presenza di una neoplasia.

Caratteristiche: Posizione atipica, possono insorgere in qualsiasi zona del corpo, Dolore, bordi irregolari e fondo ipertrofico, Simili alle vasculiti, diagnosi per esame bioptico.

Pagina 1 - valutazione sistemica

Pagina 1 – Valutazione sistemica

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Pagina 2 – Valutazione locale

 

E’ necessaria la documentazione dei parametri attraverso una scheda integrata  dove valutare il paziente attraverso il monitoraggio di parametri sia sistemici (esempio prima pagina) che locali (esempio seconda pagina). Valutiamo i fattori di compromissione che possono ritardare la guarigione o che ci possono aiutare in quale direzione andare, i parametri perfusionali (ABI, ossimetria, emoglobina saturazione ecc), la parte della qualità della vita, il dolore, in quanto sappiamo che la presenza di dolore ritarda la guarigione per una serie di motivi. In seconda pagina la valutazione dell’ arto e della lesione comprende il monitoraggio fotografico periodicamente a scadenza mensile, il letto della ferita attraverso la valutazione dei criteri di falanga che ci permette non solo di scegliere la medicazione idonea ma anche l frequenza degli accessi, la cute perilesionale, i bordi e il pH. Il pH delle ferite deve essere acido per permettere la guarigione, se è basico questo è indice di cronicità per una serie di motivi: presenza di infezione (i batteri producono degli enzimi che alterano il pH), le metallo proteasi (enzimi deputati al rimodellamento ma se in eccesso non permettono la cicatrizzazione della lesione) o presenza di biofilm. Valutiamo a cadenza mensile la dimensione attraverso un sistema elettronico che calcola l’ area in cm2, la neuropatia diabetica attraverso il test del monofilamento semmes-weinstein.

Ci dedichiamo alla valutazione del letto della ferita che non solo ci aiuta a stabilire la scelta delle medicazioni, ma anche i tipi di interventi necessari da intraprendere. Attraverso i principi del TIME, acronimo.
T-tessuto: da distinguere fra non attivo (necrosi secca, necrosi gialla, margine sotto minato, margine introflesso, colliquato, fibrinoso) e attivo (epitelizzazione e granulazione).
I-infezione o infiammazione: quando sono presenti i segni classici dell’ infiammazione: calore, dolore, gonfiore, rossore e functio laesa. L’ odore pungente, il tipo di essudato (colore giallo, verde, marrone) la quantità (quando una ferita è infetta produce più essudato), valutazione dl pH
M-moisture:(dall’ inglese squilibrio di fluidi): sia che la lesione sia troppo secca che sia troppo umida è in rischio di ritardo di guarigione.
Se la lesione è troppo secca le cellule riparatrici che partono dal bordo non riescono a migrare, serve ripristinare l’ ambiente umido con medicazioni all’ acqua
Se la lesione è troppo essudante richiede più cambi nella settimana e medicazioni assorbenti e antimicrobiche (l’ essudato, oltre a macerare la cute perilesionale, favorisce la crescita batterica)
E-epidermide: La cute perilesionale presenta bordi non attivi, introflessi, sottominature con tendenza di arresto di guarigione. Valutare pH, metalloproteasi, curettage dei bordi per la riattivazione, terapie aggiuntive quali: TPN, PRP.
Valutazione del dolore: distinzione tra 
• Dolore di fondo: continuo o intermittente che è rilevato anche a riposo
• Dolore incidentale: accorre durante le attività quotidiane come muoversi o tossire
• Dolore procedurale: causato da procedure di routine come il lavaggio della lesione o il cambio di medicazione
• Dolore operatorio: associato a interventi significativi come il debridement o la biopsia
Particolare attenzione al dolore causato da infezione. Quali sono i meccanismi di azione?
La carica batterica induce una risposta infiammatoria. Il rilascio di mediatori dell’ infiammazione producono enzimi e radicali liberi che sono responsabili del danno tissutale e del gonfiore (entrambi stimoli dolorosi per il cervello). Aumenta la sensibilità dei recettori del dolore periferico del sistema nervoso centrale con conseguente aumento della percezione del dolore (iperalgesia e allodinia)
Caratteristiche sistemiche e locali dell’ infezione: quali sintomi riconoscere?
• Febbre alta e persistente
• Sensazione di malessere generalizzato
• Essudato verde, purulento o maleodorante
• Aumento del dolore all’ interno della ferita
• Rossore della cute perilesionale
• Edema della zona perilesionale
• Cute calda
• Perdita della funzione e del movimento

Formazione dell' impalcatura del Biofilm

Formazione dell’ impalcatura del Biofilm

Attenzione particolare sul biofilm: struttura di batteri e di matrice extracellulare cronico e resistente ai farmaci, ambiente ipossico e difficilmente raggiungibile attraverso le terapie sistemiche. Il tessuto sembra granulazione ma è anomalo perché lucido e friabile. Non sempre vi sono segni sistemici di infezione.
Quali sono i diversi livelli di cura per il trattamento delle ulcere e quali sono le caratteristiche: 1° livello (MMG, ambulatori territoriali, ADI),2° livello ambulatorio/centro specialistico con possibilità di effettuare terapie aggiuntive in caso di ritardo di guarigione, 3° livello le chirurgie plastiche, ricostruttive, ortopediche ecc.
Se le ulcere non migliorano nonostante lo standard care delle cure attraverso le medicazioni e bendaggi idonei vi è un ritardo di guarigione e probabilmente è il casi di cambiare setting di cura in un livello avanzato che permette di effettuare terapie aggiuntive per favorire la guarigione.
In un setting di secondo livello è possibile aggiungere diversi tipi di terapie quali: debridement strumentale, terapia a pressione negativa, ossigeno terapia iperbarica, tecnologie avanzate tipo Klox (fototerapia attraverso una luce led utilizzando come vettore un gel mischiato con cromofori), innesto e gel piastrinico (medicina rigenerativa), elettrostimolazione attraverso FREMS terapia.

2 risposte a “Ripasso vulnologico: quali tipi di ulcere e come riconoscerle?”

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